Aidsmedisiner: Hvem må dø - menn eller kvinner?

De fleste hiv-smittede i rike land har tilgang på medisin enten gjennom forsikringsordninger eller offentlige velferdsordninger. I fattige land er dette umulig fordi prisen på medisiner er svært høy. Hvilke kriterier skal legges til grunn for å velge hvem som skal få medisiner? Ulike gruppers bidrag til samfunnsøkonomien kan være et av kriteriene som velges. I det følgende drøfter jeg menns og kvinners bidrag og mulige politikkimplikasjoner av disse for fattige land. Men problemstillingen er like relevant når en må velge mellom andre grupper, for eksempel mellom yrkesaktive og ikke-yrkesaktive, eller mellom unge og gamle Jeg stiller også spørsmål om det er etisk forsvarlig at personers eller gruppers bidrag til samfunnet skal være avgjørende for liv og død.
Av: Elizabeth Nygaard, Diakonhjemmet høgskole, internasjonal avdeling Når det er knapphet på et gode i den forstand at det ikke er nok til alle, vil en fra et samfunnsøkonomisk ståsted være opptatt av at godet fordeles slik at velferden for samfunnet blir størst mulig. Det er knapphet på aids-medisiner, og dersom virkningene for samfunnet blir forskjellig hvis kvinner får medisiner enn hvis menn får, kan det være riktig å ha forskjellige fordelingssystemer for menn og kvinner. Det finnes ulike prinsipper for å fordele eller rasjonere medisiner. Salg og kjøp i markedet er en måte, direkte fordeling er en annen. Priser rasjonerer medisiner slik at det er de som har betalingsevne og -vilje til å kjøpe til gjeldende pris som får medisiner. Til nå har aidsmedisiner blitt tilbudt til monopolpris på grunn av patentbeskyttelsen av medisinen. Men selv om medisiner blir tilbudt til frikonkurransepris, kan prisen være høyere enn det som er samfunnsøkonomisk optimalt og fordelingsvirkningene kan være politisk uakseptable. En samfunnsøkonomisk riktig pris skal reflektere alle virkninger av medisinen, både de som angår den smittede direkte, og de som angår andre og som den smittede ikke tar hensyn til i sin beslutning om å kjøpe medisiner, såkalte eksternaliteter. Ved positive eksternaliteter, er samfunnets samlete nytte av medisinbruk større enn den nytten den enkelte pasient har, og det vil være samfunnsøkonomisk riktig å subsidiere medisiner. Eksternalitetene kan være forskjellige om det er menn eller kvinner som får medisin. Medisiner kan også kjøpes av en offentlig eller privat instans og fordeles direkte til prioriterte grupper. Hvem som skal få medisin, vil i dette tilfellet bli bestemt ut fra andre kriterier enn betalingsevne og -vilje hos de smittede. Et kriterium kan være bidraget til samfunnet. Medisiner reduserer virusmengden i blodet slik at de smittede blir friskere. Dette er en direkte virkning og gjelder både for kvinner og menn. For begge kjønn gjelder det også at mindre virusmengde i blodet reduserer sannsynligheten for å smitte seksualpartnere. Dette er indirekte virkninger som den smittede kanskje ikke alltid selv tenker på (eksternaliteter), men som er svært viktig for samfunnet. Kvinner blir lettere smittet av hiv-positive menn enn omvendt. Ut fra dette argumentet isolert sett, burde det være viktigere å gi medisiner til menn enn til kvinner. Mindre virusmengde fører også til redusert sannsynlighet for å smitte barn ved fødsel og gjennom morsmelken. Denne virkningen kan være internalisert hos mødre som har mulighet til å kjøpe medisiner og vil i så fall bli tatt hensyn til i deres betalingsvilje. Men dette vet vi ikke nok om, og vi vet i all fall at de som er for fattige til å kjøpe medisiner, ikke kan dekke barnas sikkerhet mot smitte. For å være sikker på at denne virkningen blir tatt hensyn til, bør medisiner til gravide og ammende kvinner subsidieres. Andre følger av at hiv-smittede får medisiner, er at kostnader forbundet med behandling og pleie i det minste blir utsatt. Siden det ikke er stort nok tilbud av omsorgstjenester, er det mange barn som pleier sine syke foreldre. Spesielt jenter kan lett overta omsorgen både for foreldre og søsken og dermed falle ut av skolen. I tillegg til traumene forbundet med å se foreldre lide og dø, vil manglende skolegang ha uheldige konsekvenser for barnas muligheter seinere i livet, og det blir mindre utdannet arbeidskraft i samfunnet. Disse følgene slipper en både hvis mor og far får medisiner. Når hiv-smittede blir friskere, blir de i stand til å arbeide. Kvinner arbeider mer enn menn i uformell sektor med jordbruk og annen hjemmeproduksjon til eget konsum, samt med omsorgsarbeid. Siden kvinner i større grad enn menn tar seg av barn, er en viktig følgevirkning av at kvinner får medisiner at det blir færre barn uten foreldreomsorg. Menn arbeider mer i formell sektor og bidrar dermed med pengeinntekt. At menn får medisiner, fører til at konsumet av markedsgoder i større grad kan opprettholdes. Deler av det som produseres i formell sektor trekkes også inn til det offentlige i form av skatt og deles videre ut til ulike fellesskapsoppgaver i samfunnet. I tillegg kommer det at helseforsikring ofte er knyttet til arbeidsforhold. Hvis den som er i et formelt arbeidsforhold dør, kan en risikere at de etterlatte mister tilgang til helsetjenester. Disse forholdene er viktige følger av at menn får medisiner. Det er vanskelig å vurdere om det er tapet av kvinners eller menns virke som er størst når hiv-smittede blir så syke at de ikke kan arbeide. Det er altså ikke noe opplagt svar på hvilken gruppe som på marginen bidrar mest til samfunnet. På aggregert nivå er formell sektor mer kapitalintensiv enn den uformelle. Dette gjelder spesielt for den private delen av formell sektor. Det er derfor lett å tro at formell sektor bidrar mer enn den uformelle til å skape verdier. Men en samlet samfunnsmessig vurdering kan kanskje tilsi at det er verre at kvinner faller fra om menn gjør det. Et tilleggsargument er at det i mange fattige land er betydelig arbeidsledighet, slik at tap av arbeid i formell sektor lett kan erstattes av arbeidsledige menn. Derfor kan produksjonstapet ved at menn blir syke være mindre enn når kvinner blir syke. Kvinners arbeid i uformell sektor blir i praksis ikke like ofte erstattet av ledig arbeidskraft. Det er altså argumenter som taler for at kvinner bør sikres tilgang til medisin framfor menn. Det betyr ikke at menn ikke skal få medisiner. Men implikasjonen er at en bør utforme politiske virkemidler som sikrer kvinner medisiner. Da bør for eksempel medisiner til kvinner subsidieres mer enn for menn, selv om menn og kvinner hadde hatt lik betalingsevne. At kvinner stort sett har dårligere betalingsevne enn menn, styrker dette argumentet, og subsidiene må ta hensyn til det. På grunn av tradisjonelle maktforhold mellom menn og kvinner kan det hende at mannen utnytter sin maktposisjon og krever medisinen som kvinnen egentlig skulle ha hatt. For å sikre kvinner medisiner, kan det være nødvendig å ha særskilte programmer rettet mot kvinner. Å gi medisiner i forbindelse med graviditet, fødsel og spebarnsperiode er en måte gjøre dette til på og praktiseres i flere u-land. Medisinutdelingen kan administreres av helsestasjon eller lignende. Men at medisiner gis i forbindelse med graviditet, kan ha som sidevirkning at kvinner vil forsøke å bli gravide for å få medisiner. Ved dette kan de smitte partnere som er usmittede og det nye barnet. Det kan derfor være bedre at det lages programmer som når kvinner utover graviditet og fødsel. Siden aids ofte fører til stigmatisering, kan en få situasjoner hvor smittede ikke vil ta medisin dersom det kan oppdages av andre. Da kan det være samfunnsøkonomisk riktig å gi de smittede en form for belønning for å ta medisinen. Belønningen må være så stor at ubehaget ved mulig stigmatisering overvinnes, og den må utformes slik at de smittede mottar belønningen og ikke videreselger medisinene i et grått eller svart medisinmarked. Dersom utgifter til aids-medisiner er en del av forsikringspakkene som tilbys arbeidstakere i formell sektor, er det viktig å få til avtaler som sikrer at kvinner er sikret støtte også når ektefellen dør. En kan stille spørsmål om det er etisk forsvarlig at en persons eller en pasientgruppes bidrag til samfunnet skal være avgjørende for å få muligheten til å leve lengre. Kanskje slike vurderinger vil være moralsk ødeleggende for et samfunn. Kanskje det vil skape forhold mellom mennesker som er mer til skade enn det en vinner ved å ta hensyn til at samfunnet får større nytte av at en gruppe prioriteres framfor en annen. Ofte vil en mene at beslutningene blir bedre jo mer informasjon en har om følgene av beslutningsalternativene. Jeg har resonnert omkring hva som kan være forskjeller for samfunnet av at kvinner og menn får medisiner. Men jeg vil ikke utelukke at selv slike resonnementer kan skape splid, og det kan tenkes at full informasjon ikke alltid er et gode. Dette bør en ha vurdert før en utreder nærmere følgene av at noen pasientgrupper prioriteres framfor andre.